Türkiye Taşkömürü Kurumu (TTK) Amasra Müessesesine ait maden ocağı sahasında inceleme yapan Bartın Cumhuriyet Başsavcısı Faruk Kaynak, Baro Başkanı Ferhat Parlatır, bilirkişi heyeti ve patlamada hayatını kaybeden işçilerin ailelerinin avukatları, 14 Ekim'de ocağa giren tahlisiye ekibini dinleyerek bilgilerine başvurmuştu.
Bartın Cumhuriyet Başsavcılığınca 6 savcının görevlendirildiği soruşturma çerçevesinde, Başsavcı Kaynak, Baro Başkanı Parlatır ile cumhuriyet savcıları ve patlamada hayatını kaybeden işçilerin ailelerinin avukatlarının da yer aldığı heyet, maden sahasına gelerek burada keşif ve incelemede bulunmuştu.
Yaklaşık 3,5 saat süren incelemenin ardından, patlamaya ilişkin bilirkişi ön raporu hazırlandı.
Maden, jeoloji, jeofizik, elektrik ve makine mühendisleriyle iş güvenliği uzmanından oluşan 7 kişilik bilirkişi heyetinin hazırladığı 28 sayfalık ön inceleme raporu, Amasra Cumhuriyet Başsavcılığına gönderildi.
Raporda, 41 kişinin hayatını kaybettiği olaya ilişkin "İş kazası, -320 Kalın Damar Tavan Yolu'ndaki patlatma çalışması kaynaklı olarak meydana gelmiş, grizu ve kömür tozu patlamasını içeren bir patlamadır. " ifadesi kullanıldı."
Raporda "Havalandırma" başlığı altında şu değerlendirmelerde bulunuldu:
"TTK'ye bağlı ATİM'de (Amasra Taşkömürü İşletme Müessesesi) maden havalandırmasının iyileştirilmesine dair hayata geçmeyen yatırım ve iyileştirme projeleri, kazanın meydana gelmesinde önemli rol oynamıştır. Yetersiz ve etkisiz havalandırma sistemi olayın meydana gelmesindeki en temel unsurdur. Ocak içinde yeterli miktarda ve hızda hava dolaşımı sağlanamamış, bu nedenle yanıcı, patlayıcı gazları ve tozları insanların çalıştığı ve bulundukları yerlerde seyreltme ve hızla ortamdan uzaklaştırma görevi yerine getirilememiştir. Merkezi gaz izleme sisteminden alınan veriler incelendiğinde metan seviyelerinin müteakip defalar uzun süre boyunca yüzde 1,50 ve yüzde 2'nin üstünde kaldığı, neredeyse rutin olarak yüzde 1,50'yi, düzenli olarak da yüzde 2'yi aştığı için potansiyel patlayıcı metan seviyeleri oluşmuştur. Teknik olarak metan gazının alt patlama limiti olan yüzde 5'i geçtiği durumlar da yaşanmıştır ancak tertip defterler incelendiğinde ikaz ve alarm seviyelerinde maden ocağının kısmen dahi olsa boşaltılması yönünde bir önlem alındığı ve üretim miktarlarında bir azalma olduğu görülmemiştir. Havalandırma sistemi yeterli ve etkili olsaydı olayın meydana gelmesi önlenirdi."
Raporun "Denetleme" başlığında şu ifadelere yer verildi:
"Yeraltı taş kömürü madenciliği 'çok tehlikeli işler' sınıfında olduğu için gerek Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı Maden ve Petrol İşleri Genel Müdürlüğü Ruhsat Denetleme Dairesi Başkanlığı tarafından gerekse de Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı tarafından rutin denetimlere tabi tutulmaktadır. Maden işletmesinde gerçekleştirilen denetim faaliyetleri sonucunda hazırlanan raporlarda havalandırma, metan drenajı, kömür tozu ile mücadele ve benzeri konularda tespit veya iyileştirmeye yönelik bir talep, öneri ya da yaptırım uygulanmamıştır. Denetleme mekanizmasının gereken etkinliği sağlayamadığı görülmekte olup, kazanın meydana gelmesinde etkisi vardır."
"Metan drenajı uygulaması hayata geçirilmiş olsaydı kaza önlenebilirdi"
"Metan Drenajı" başlığında da "TTK'ye bağlı ocaklarda metan drenajı uygulaması yapılmamaktadır. Bu durum yaşanan kazanın, yetersiz ve etkisiz havalandırma ile birlikte temel nedenlerinden biridir. Metan drenajı uygulaması hayata geçirilmiş olsaydı meydana gelen kaza olayı önlenebilirdi." ifadelerine yer verildi.
Rapordaki "Kömür Tozu Mücadelesi" başlığında ise "-320 Kalın Damar galerisinde meydana gelen grizu patlamasının kömür tozu patlaması ile ocağa yayılması, yaşanan kazanın boyutlarının ve etki mesafesinin artmasına sebebiyet vermiştir. İşletmede kömür tozu ile mücadele konusunda hazırlanan yönergenin bulunmuş olması, işletme yetkililerinin de riskin farkındalığına işaret etmektedir ancak grizu patlamasının kömür tozu patlamasına eşlik etmiş olması, yapılan tozla mücadele çalışmasının yetersiz olduğunu göstermektedir. Tozla mücadele etkin yapılsaydı meydana gelen kazanın etkisi daha az olabilirdi." değerlendirmesi yapıldı.
Teknik Personel Sayısındaki Eksiklik
Raporda "Teknik Personel Sayısındaki Eksiklik" başlığı altında "Yeraltının zor şartları ve kompleks jeolojik yapısından dolayı, maden ocağında etkin bir denetlemenin sağlanması çok önemlidir. İşletmede P2 vardiyası (08.00-16.00) dışındaki vardiyalarda bulunan mühendisler genelde vardiya mühendisleridir. Müessesedeki toplam vardiya mühendisi sayısı 4'tür. Kazanın meydana geldiği P2'de görevli tek vardiya mühendisi R.O'dur. Kendisi, yer üstündeki rutin işlerini tamamlayıp, saat 17.50'de yer altına girip, üretim yerine giderken -300 kotunda kazanın meydana geldiği anlaşılmaktadır. İşletmede, yer altındaki farklı kartiye (birkaç üretim ünitesinden oluşan ocak) ve birimlerde yapılan tüm teknik işleri tek bir vardiya mühendisi ile denetlemenin ve yönetmenin yetersiz kalacağı aşikardır. Bu kusur, kazanın meydana gelmesinde etkendir." değerlendirmesinde bulunuldu.
Raporun "İş Güvenliği Eğitimleri ve Acil Durumlara Yönelik Tatbikatlar" başlığında ise şunlar kaydedildi:
"Yeraltı maden işletmesinde olası bir acil durumda yeraltı çalışanlarının yeryüzüne ulaşabilmesinin en önemli destekçisi, Oksijenli Ferdi Kurtarıcı (OFK) maskeleridir. ATM’de (Amasra Taşkömürü İşletme Müessesesi) meydana gelen olayda, yer altı maden işçilerinin OFK maskelerini kullanmakta yetersiz olduklarını belirttikleri görülmüştür. Gerek kazadan kurtulan işçi B.S'nin anlattıklarında gerekse de diğer işçi tanık ifadelerinde acil durum tatbikatlarında yetersizlikler olduğu beyan edilmektedir (19.10.2022 tarihli savcılık ifadesi). İş güvenliği eğitimleri ve tatbikatlar konusunda görülen eksiklikler, kaza sırası ve sonrasında meydana gelen hataların kaynağını oluşturmaktadır."
25 şüpheli hakkında gözaltı kararı
27 Ekim Perşembe günü Amasra Cumhuriyet Başsavcılığınca yürütülen soruşturma kapsamında aralarında TTK Amasra Müessese Müdürü Cihat Özdemir, müessese müdür yardımcıları, işletme müdürü, personel müdürü, işletme başmühendisi ile kartiye, iş güvenliği, sondaj ve aspiratör sorumlusu olarak görev yapan mühendislerin yer aldığı 25 şüpheli hakkında gözaltı kararı verilmişti.
Polis ekipleri, şüphelilerden 24'ünü gözaltına alarak Amasra İlçe Emniyet Müdürlüğüne götürmüştü, hakkında gözaltı kararı verilenler arasında bulunan vardiya çavuşunun ise İstanbul'da hastanede tedavi gören madenci kardeşine refakat ettiği öğrenilmişti.
Adliyeye çıkarılan 20 şüpheliden idari müdür S.S.B, elektrik mühendisi H.O, emniyet şefi F.G, ikinci kartiye şefi Ş.K. ve hazırlık şefi S.Y. savcılık sorgusunun ardından serbest bırakıldı, 4 şüphelinin ise emniyetteki işlemleri sürüyor.
